Author: 開発課
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Company: 九州支社

様式第１号（第６条関係）

高森町ペレットストーブ等設置費補助金交付申請書

令和　　年　　月　　日
　高森町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（会社等の場合は代表者名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　高森町ペレットストーブ等設置費補助金の交付を受けたいので、高森町ペレットストーブ等設置費補助金交付規則第6条の規定により、関係書類を添えて申請します。

1　購入予定ペレットストーブ等
　（メーカー、機種、製品名）

【メーカー名】
【機種、製品名】

2　購入予定年月日 | 令和　　年　　月　　日
3　設置予定年月日 | 令和　　年　　月　　日

4　補助対象経費（税込み）
（ペレットストーブ等本体の購入経費及び設置並びに配管に係る直接的経費）

円

5　申請額
【補助対象経費の１／２（千円未満切捨）かつ上限額10万円】

円

6　過去の当該補助金交付の有無

有（交付額：　　　　　　　円）
無

7　ペレットストーブ等設置場所 | 住所：高森町

添付書類
（1）補助対象経費の内訳が明記されている見積書の写し
（2）設置機種のカタログの写し
（3）町税等に未納がないことを証明する書類