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第４号様式（第７条関係）
年　　月　　日
高森町長     殿
住所又は所在地
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
(法人等にあっては名称及び代表者の氏名)

暴力団排除に関する誓約・同意書

私（法人である場合は当法人，団体である場合は当団体）は，下記のいずれにも該当しないことを誓約します。
また，下記の該当の有無を確認するために，高森町から役員名簿等の提出を求められたときは速やかに提出し，当該役員名簿等及び申請書等に記載された情報が熊本県警察に提供されることについて同意します。

記

(1) 高森町暴力団排除条例（平成23年高森町条例第9号）第２条第１号の暴力団及び同条第２号の暴力団員
(2) 役員等が暴力団員であるなど，暴力団又は暴力団員が，その経営を実質的に支配している民間企業等
(3) 役員等が，自己，自社若しくは第三者の不正な利益を図る日的又は第三者に損害を加える目的をもって，暴力団又は暴力団員を利用している民間企業等
(4) 役員等が，暴力団又は暴力団員に対して，金銭，物品その他の財産上の利益を不当に提供し，又は便宜を供与するなど直接的又は積極的に暴力団の運営に協力し，又は関与している民間企業等
(5) 役員等が，暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している民間企業等
(6) 役員等が，暴力団又は暴力団員であることを知りながら不当な行為をするためにこれらを利用している民間企業等
(7) 前各号のいずれかに該当する民間企業等であることを知りながら当該民間企業等と取引をしている民間企業等
以上